Autorisation de diffusion
essai documentaire
titre de travail 'A Glimpse of the Lindy Hop by French Frogs'
Par la présente, je reconnais avoir participé aux prises de
vue et accepte l’utilisation et la diffusion de tout ou partie
des images et enregistrements sonores effectués le:
date | _____________________________________ |
| 01.04.2004 |
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Personne interviewée
nom | _____________________________________ |
adresse | _____________________________________ |
téléphone | _____________________________________ |
e-mail | _____________________________________ |
en qualité de | _____________________________________
danseur de Lindy Hop |
référence dans le générique | _____________________________________
Jack l'Eventreur |
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Production
titre de travail | _____________________________________
A Glimpse of Lindy Hop by French Frogs |
autre | _____________________________________
Un coup d'oeil au Lindy Hop par les grenouilles françaises |
réalisation | _____________________________________ |
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Contact
nom | _____________________________________ |
adresse | _____________________________________ |
téléphone | _____________________________________ |
e-mail | _____________________________________ |
site web | _____________________________________ |
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Diffusion
format(s) de diffusion | _____________________________________
cassettes - VHS - cdr – dvd – internet – ondes hertziennes – cable - satellite |
nombre de diffusion | _____________________________________
sans restriction |
région géographique | _____________________________________
sans restriction |
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Remarques particulières
| _____________________________________ |
| _____________________________________
à titre gratuit
remercier dans le générique [école de danse / sponsors / etc] |
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Fait à | _____________________________________ |
Le | _____________________________________ |
Signature
(précédée de la mention 'lu et approuvé')
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